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《杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》
來源:人力資源部 作者:洪小惠 時間:2019年5月24日 文字大小:【      

杭州市医保局根据国家、省有关医疗保障制度建设的规定和《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》(杭政 [2017]64号)精神,重新修订印发了《杭州市基本医疗保障市区办法实施细则的通知》杭政办[2017]6号(以下简称《细则》),完善了大病保险政策,鼓励社区签约、基层首诊,扩大个人账户使用范围等。结合我公司全体职工参加杭州市医疗保险实际情况,现将新修订的《细则》与我公司职工相关的内容作以下解析: 

一、修訂的主要內容

(一)調整制度體系。建立健全“以基本醫療保險爲主體,大病保險爲延伸,醫療救助爲托底,其他醫療保障制度爲補充”的多層次醫療保障體系,具體包括“職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險和醫療困難救助制度”。

(二)病保險內容。根據國家和省有關規定,專設“大病保險章節”,進一步完善市區醫療保障制度體系,相應的參保、繳費、保障待遇以及基金管理等內容均予以增補。

(三)增加職工醫保參保人員到達法定退休年齡時,醫保累計繳費滿20年且市區實際繳費年限不少于10年的規定。爲鼓勵及時並連續參保,《細則》明確,市區戶籍參保人員在市區連續參保繳費至在市區按月領取基本養老金或法定退休年齡時,非市區戶籍參保人員在市區用人單位就業並連續參保繳費到法定退休年齡且可在市區按月領取基本養老金時,未達到上述繳費年限標准的,應按照靈活就業人員的繳費標准參保繳費至達到上述繳費年限要求,方可按規定辦理並享受市區職工醫保退休人員待遇。這就意味著不及時參保的人有可能會延遲享受職工醫保退休人員待遇。

對未在統籌地用人單位就業,也不符合靈活就業人員參保條件的統籌外戶籍人員,明確應及時辦理醫保關系轉出手續,以免影響其醫療保險待遇的享受。此規定對我公司從外地調入的職工(女:40周歲以上,男:50周歲以上)有較大的影響。戶口不在本市的醫保無法轉入,本地戶籍的職工,要延遲享受職工醫保退休人員待遇。對于不符合醫保轉入條件的調入職工要提前告知。

(四)擴大個人賬戶支付範圍。除用來支付符合醫保開支範圍的門診醫療費(含購藥費)以外,職工個人賬戶當年資金還可用于支付應由個人繳納的大病保險費(3元/月)和醫療困難救助費(1元/月),職工不再需要額外繳納大病保險費和醫療困難救助費,但年度個人賬戶會少48元。醫療費用的報銷達到由大病保險資金支出累計金額的直接報銷,無需重新收集資料二次報銷到,簡化了報銷程序。

職工醫保曆年賬戶可用于支付參保人員“自費醫療費用、自理和自付醫療費,使用除國家擴大免疫規劃外的預防性免疫疫苗費用,以及應由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費和國家及省規定的其他項目”,並可按規定劃轉給在同一統籌地參保的本人近親屬(指配偶、子女和父母)。

(五)增加醫保關系轉移接續內容,更加強調連續參保,調整參保人員外地醫保關系轉入條件。爲激勵連續參保,防止投機挂靠參保,參照杭州市戶籍參保人員中斷管理的規定,明確規定未辦理醫保轉移接續手續,或在市區參保前12個月未在其他統籌地連續正常參加職工醫保的參保人員,須在市區連續繳費滿6個月後,方可享受職工醫保待遇。對于未在本市就業參保調入我公司工作的職工,應及時辦理醫保關系轉入手續,以免影響其醫療保險待遇享受。對于不符合醫保轉入條件調入的職工要提前告知。

(六)增加2種規定病種疾病和2種慢性病用藥管理的病種。爲加強傳染病的防治工作,將艾滋病、耐多藥肺結核納入規定病種保障範圍並施行定點醫療。同時,根據高脂血症、骨質疏松症患者的治療需求,還將高脂血症、骨質疏松症納入慢性病管理範疇,同時鼓勵社區慢性病管理。慢性病社區簽約醫生配藥由原來的每次最多一個月的藥量增加一次最多3個月,對我公司在外營項目上班的需要帶藥的職工減少了很多的不便。

(七)調整用人單位繳費費率。主城區企業和參照企業管理的單位,原來每月是按照當月全部職工工資總額的11.5%繳納職工醫保費;市區單位繳納職工醫保的比例統一調整爲10.5%。

(八)提高最高支付限額。統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額,職工醫保從24萬元提高到36萬元。

(九)大病保險由大額醫療補助和特殊藥品大病保險兩部分組成。

1、大額醫療補助是指對參保職工發生的住院最高限額以上部分中符合醫保開支範圍內醫療費用的保障。特殊藥品大病保險是指對參保職工使用浙江省大病保險特殊藥品(含罕見病藥品,下同)發生費用(以下簡稱特殊藥品費)的保障。

2、在一個結算年度內,職工發生的大額醫療費按以下規定結算:

(1)職工醫保參保人員發生的大額醫療費,大病保險基金承擔的比例爲90%。

(2)特殊藥品費由個人承當一個起付標准,具體爲:證持證人員(生活困難、二級以上殘疾證人員)5000元,其他參保人員2萬元。大病保險基金年度最高支付限額爲45萬元。起付標准以上、最高限額以下部分的費用,大病保險基金按超額累進制結算參保人員的大病保險待遇享受時間與其基本醫療保險一致。

(十)調整醫療機構分類。考慮到醫療機構分類的變化,爲更加凸顯省市三級醫療中心和基層社區衛生服務不同的服務定位,2018年起,將省市三級醫療中心和基層社區衛生服務機構以外其他的醫療機構統一爲“其他醫療機構”進行管理,以利于參保人員辨識,也有利于進一步完善醫保差別支付政策,吸引參保人員與社區家庭醫生簽約,促進社區首診。

(十一)調整參保人員門診待遇。爲鼓勵參保人員與社區責任醫生簽約,鼓勵社區首診,增加“選擇全科醫生簽約服務的參保人員,其在簽約服務的社區衛生服務機構門診就醫的,統籌基金報銷比例在規定比例的基礎上提高3個百分點。在簽約的社區衛生服務機構首診,或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的,門診起付標准減免300元”的規定。

(十二)調整出國帶藥量。原《細則》規定,患慢性疾病的參保人員在出國(境)期間,需攜帶藥品持續治療的,經經辦機構備案後,定點醫療機構可按其出國期限確定配藥量,但最多不超過3個月。考慮到參保人員用藥實際,修訂後的《細則》將出國帶藥量提高到6個月。回國後,應盡快辦理原備案信息。對我公司國際公司國外項目的職工有利。

(十三)调整异地就医报销政策 。为进一步规范异地就医管理,除急诊外,参保人员离开长住地(含已办理)去异地就医的,提高其个人负担比例,其中离开长住地不出省(直辖市)的,个人须先自理10%;出省(直辖市)的,个人须先自理20%。我公司的在职职工不需办理长住外地登记备案手续,在外地就医,先由个人全额支付、收集医疗费报销所需的资料,单位统一报送杭州市医保局报销,医疗待遇不变。退休职工必须办理长住外地的备案手续。  

 二、重點內容表格解讀

       

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